CE ESTE TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (TOC/OCD)?

CAUZE, SIMPTOME ȘI TRATAMENT

1. DEFINIȚIA TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE

 

Tulburarea obsesiv-compulsivă, prescurtată TOC (în limba română) sau OCD (de la Obsessive-compulsive disorder, în engleză) este dominată de obsesii (gânduri, imagini repetitive) și compulsii (comportamente repetitive) deranjante și consumatoare de timp, care sunt acompaniate de anxietate, depresie și depersonalizare. Acestea interferează cu activitățile zilnice, producând dezechilibre la nivel psihic și emoțional, afectând astfel calitatea vieții unei persoane. 

Termenul obsesie provine din latinescul „absidere” (a asedia).

 

2.  EPIDEMIOLOGIE

 

Prevalența pe viață a persoanelor care suferă de TOC variază între 1,1% și 1,9-2,5%, iar cea pe un an, între 1,5 și 2,1%. Repartiția pe sexe la adulți este egală: poate înregistra o ușoară preponderență către sexul feminin, în timp ce la bărbați apare predominant în adolescență (60-70%). Vârsta de început e cuprinsă între 11 și 28 de ani, cu două vârfuri, unul în jurul vârstei de 11 ani, iar celălalt la 21 de ani.

 

3. CAUZE DE APARIȚIE (ETIOPATOGENIE) 

 

• FACTORI BIOLOGICI

 

În tulburarea obsesiv-compulsivă există o serie de factori fiziologici care pot cauza apariția acesteia:

⮕ infecții virale și bacteriene (purtători de streptococ A beta-hemolitic);

⮕ Coreea Sydenham (afecțiune a sistemului nervos central produsă de reumatismul articular acut ce se manifestă prin mișcări involuntare, coreice). Asocierea dintre această boală și TOC/OCD indică o componentă imunologică, când sistemul imunitar este îndreptat împotriva propriului organism, în acest caz, împotriva neuronilor; 

⮕ transmiterea genetică e susținută de studiile pe gemeni care au arătat o concordanță crescută la gemenii monozigoți a TOC/OCD și o rată mai mare a acestei afecțiuni la rudele de gradul I cu TOC/OCD și tulburarea Tourette;

⮕ disfuncții ale serotoninei (5-HT) și dopaminei (DA);

⮕ eficiența unui antidepresiv ca Trazodona  (metabolitul ei mCPP-m-clorofenil piperazina, agonist neselectiv al 5HT1B, 5HT2C, 5HT2) în TOC arată implicarea mai multor receptori 5HT (receptorii serotoninei). Buspirona, fiind un agonist 5-HT1A ce reduce simptomatologia din TOC, arată, din nou, implicarea acestor receptori. De asemenea, Fluoxetina și Fluvoxamina (antidepresive ce inhibă selectiv recaptarea serotoninei, ISRS) sunt eficiente acționând pe receptorii 5-HT1. Studiile de imagistică cerebrală au arătat implicarea striatului în TOC, fiind prezenți la acest nivel receptori serotoninergici (5-HT1D, 5-HT2). Toate acestea susțin teoria ca un nivel redus de serotonină predispune la OCD;

⮕ perturbarea dopaminei în TOC e susținută pe de o parte de titrurile anormale ale acidului homovanilic (catabolit al dopaminei), iar pe de altă parte de faptul că unele substanțe care stimulează dopamina (cocaină, amfetamină, L-Dopa) cresc în intensitate simptomele, iar antipsihoticele (care scad dopamina) ameliorează tabloul clinic, alt aspect susținător fiind asocierea cu boli neurologice cu disfuncție a ganglionilor bazali, cum sunt boala Tourette, coreea Sydenham sau encefalita von Economo;

⮕ implicarea sistemului noradrenergic este susținută de eficiența reboxetinei (inhibitor al recaptării noradrenalinei) in TOC;

⮕ afectarea nucleilor lenticulari bilateral și a lobilori frontali, proiecțiilor provenite din cortexul orbitofrontal pe ganglionii bazali;

⮕ creșterea raportului dintre ventriculii cerebrali și parenchim;

⮕ creșterea în volum a cingularului anterior;

⮕ creșterea în cortexul temporal a fluxului sanguin;

⮕ metabolismul scăzut în girusul cingulat anterior (colecționarism);

⮕ activitate crescută în cortexul inferior prefrontal (răspunde la clomipramină);

⮕ activitate crescută în nucleul caudat;

⮕ anomalii de volum în nucleul putamen, lenticular și caudat;

⮕ nivel redus de N-acetyl aspartat în corpul striat;

⮕ disfuncție neuro-striată care e răspunzătoare de diminuarea inhibiției, hiperactivitate, deficit cognitiv, fluență verbală scăzută;

⮕ traumatisme craniene;

⮕ creșterea de neuropeptide în LCR (lichid cefalorahidian).

 

• FACTORI PSIHOSOCIALI

 

Mai mult decât atât, longevitatea acestei afecțiuni a permis elaborarea de-a lungul timpului a mai multor teorii rezultate concluziv în urma observării unor comportamente adoptate de către persoane cu TOC, care are putea sta la baza dezvoltării tulburării obsesiv-compulsive.  

⮕ Teoria psihanalitică: Freud a remarcat că simptomele obsesive apar în urma unor pulsiuni refulate, agresive sau sexuale (persoana în cauză își reprimă fanteziile sexuale) sau ca rezultat al regresiei la stadiul de dezvoltare anal (pacientul e preocupat de murdărie).

⮕ Teoria învățării: ritualurile obsesive sunt expresia răspunsurilor prin evitarea consecințelor negative (dacă mă spăl excesiv pe mâini nu mă îmbolnăvesc).

⮕ Teoria evoluționistă: TOC este o variantă a unei strategii de adaptare, ritualurile fiind comportamente primitive de evitare a pericolelor.

 

4. SIMPTOME IN TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

 

Simptomatologia în tulburarea obsesiv-compulsivă este foarte complexă și se manifestă prin: 

 

A. OBSESII (rol anxiogen):

 

GÂNDURI, IMAGINI, AMINTIRI, IDEI, FRICI, IMPULSIUNI, CONVINGERI, RUMINAȚII PERSISTENTE ȘI RECURENTE, CE ÎNTRERUP CURSUL NORMAL AL GÂNDIRII, SUNT DIFICIL DE CONTROLAT, DERANJANTE, CONSUMATOARE DE TIMP (mai mult de o oră pe zi), FAȚĂ DE CARE EXISTĂ CRITICĂ (INSIGHT PREZENT) INDUCÂND ANXIETATE ȘI IRITARE (spre deosebire de ideile delirante, față de care pacientul nu are critică, nu luptă să le combată, le acceptă ca fiind veridice, insight absent).

Caracteristic este NESIGURANȚA, ÎNDOIALA.

Obsesiile fobice se diferențiază de fobii prin faptul că, cele din urmă, apar în absența stimulului fobic.

Este important de specificat ca obsesiile nu produc plăcere, de aceea definirea unei acțiuni plăcute (pictat, condusul unei mașini, îndrăgirea unei persoane, citit etc.) ca fiind obsedantă („Ești obsedat de pictura/condus/persoana/citit!”) este greșită, o încadrare corectă fiind ca manifestare afectivă sub forma unei pasiuni.

Exemple de obsesii: scene obscene, probleme nerealiste, metafizice, idei legate de murdărie, neoplasme, SIDA, viruși, microbi, excreții, gânduri suicidare, de moarte, catastrofe, îndoieli, teme religioase, nesiguranța de a fi închis ușa, de a fi oprit apa, de a avea mâinile curate.

 

B. COMPULSIUNI (rol anxiolitic):

 

ACȚIUNI-GÂNDURI REPETITIVE, PE CARE PACIENTUL SE SIMTE CONSTRÂNS SĂ LE EXECUTE CA RĂSPUNS LA O OBSESIE, DUPĂ REGULI RIGIDE, ÎMPOTRIVA CĂRORA DACĂ SE OPUNE SE DECLANȘEAZĂ ANXIETATEA, IAR DACĂ LE DĂ CURS ACEASTA CEDEAZĂ, DAR NUMAI PENTRU SCURT TIMP. 

Exemple: 

- acțiuni comportamentale (verificare, ordonare, numărare, spălat excesiv pe mâini, duș ore în șir, închiderea robinetului verificată de un anumit număr de ori, acțiunea de îmbrăcare și dezbrăcare repetată exagerat);

- acte mentale (numărare, rugăciuni, conversații).

Se poate ajunge la un lanț nesfârșit de ritualuri ce împiedică activitățile zilnice obișnuite, care duc la scăderea calității vieții, afectarea vieții sociale și profesionale. 

Tipuri de asocieri:

• contaminare (obsesie)---curățare (compulsie);

• simetrie (obsesie)---ordonare (compulsie);

• teama de a răni (obsesie)---debarasarea de obiecte ascuțite (compulsie);

• teama de a nu fi închis ușa (obsesie)---verificarea închiderii ușii de un anumit număr de ori (compulsie);

• teama de a nu fi închis apa (obsesie)---verificarea închiderii apei de un anumit număr de ori (compulsie).

Spre deosebire de compulsii, ritualurile sunt acte deliberate, voluntare, fără disconfort.

 

C. FOBII (frici patologice față de obiecte, ființe sau acțiuni, spre deosebire de anxietate care este o teamă fără un obiect bine definit). Cele mai frecvent întâlnite în TOC sunt următoarele:

 

• agorafobia: frica de spații deschise;

• antropofobia: teama de oameni;

• oxifobia: teama de obiecte ascuțite;

• nosofobia: teama de boli;

• acrofobia: frica de înălțimi;

• cancerofobia: teama de cancer;

• ereutofobia: teama de a roși în public;

• hidrofobia: teama de apă;

• misofobia: teama de contaminare;

• sitiofobia: teama de alimente;

• xenofobia: frica de persoane străine.

 

D. TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE

 

• încăpățânarea;

• punctualitatea;

• zgârcenia;

• ordinea.

 

5. FACTORI DE RISC

 

• TEMPERAMENT: tendința către emoții negative, inhibiția comportamentală în copilărie;

• CONDIȚII DE MEDIU: evenimente traumatizante din copilărie, abuz fizic sau sexual, agenți infecțioși, sindrom autoimun;

• FACTORI GENETICI: rudele de gradul I cu OCD;

• FACTORI FIZIOLOGICI: cel mai adesea apar perturbări la nivelul cortexului orbitofrontal, cingulat anterior și a corpului striat.

 

6. COMORBIDITĂȚI (afecțiuni frecvent asociate cu TOC)

 

TOC deseori se asociază cu următoarele afecțiuni:

• tulburarea depresivă;

• tulburarea bipolară;

• tulburări anxioase;

• tulburarea de stres posttraumatic;

• tulburările de alimentație;

• tulburare a ticurilor;

• ADHD;

• tulburarea dismorfică;

• tricotilomania;

• dermatilomania;

• tulburări de personalitate (histrionică, evitantă, obsesiv-compulsivă, borderline, dependentă, pasiv-agresivă);

• schizofrenia.

 

7. DIAGNOSTIC

 

CRITERII DE DIAGNOSTIC conform DSM-5 (manual de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale)

A. Obsesii și/sau compulsii:

OBSESIILE:

• gânduri/impulsuri/imagini persistente, nedorite ce provoacă anxietate;

• pacientul încearcă să le suprime prin alte gânduri sau acțiuni.

COMPULSIILE:

• acțiuni comportamentale (de exemplu, spălatul mâinilor) sau mentale (de exemplu, rugăciuni), după reguli rigide;

• sunt menite să reducă anxietatea.

B. Obsesiile/compulsiile consumă timp (mai mult de o oră zilnic) și produc disfuncționalitate socială, profesională și familială.

C.  Simptomele nu sunt din cauza unor substanțe psiho-active sau a unor afecțiuni medicale.

D.  Tabloul clinic nu apare în cadrul unei alte tulburări mintale (tulburări anxioase, tulburarea de tezaurizare compulsivă, tricotilomania, dermatilomania, tulburarea cu mișcări stereotipe, tulburarea de comportament alimentar, joc patologic de noroc, tulburări legate de consumul de substanțe, tulburări parafilice, tulburarea nosofobică, tulburări de control al impulsurilor, depresie, tulburări psihotice, autism).

Specificații:

• cu conștientizare bună sau parțială:

• cu conștientizare redusă;

• cu conștientizare absentă;

• asociată cu ticuri.

 

CRITERII DE DIAGNOSTIC conform ICD-10 („Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines - Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic clinic.”)

 

Caracteristica principală a TOC este reprezentată de gânduri obsesive sau compulsii. Gândurile obsesive sunt idei sau imagini supărătoare, pe care pacientul încearcă fără succes să le îndepărteze. Ele sunt recunoscute ca fiind gânduri proprii, involuntare, respingătoare.

Compulsiile sunt comportamente repetate mereu, inutile, ineficiente, fără sens.

Frecvent sunt asociate anxietate și depresia.

Debutul acestei afecțiuni este în copilărie și în viața de adult precoce. Evoluția este cronică.

Pentru diagnostic e necesar ca simptomele să fie prezente aproape în fiecare zi timp de 2 săptămâni, să împiedice activitățile zilnice, să creeze disconfort, având următoarele caracteristici:

• pacientul să fie conștient că-i aparțin;

• să fie cel puțin un gând sau act căruia pacientul i se opune;

• gândul sau comportamentul compulsiv este neplăcut, nu provoacă plăcere (cedarea anxietății sau a tensiunii după efectuarea compulsiei nu trebuie privită ca plăcere);

• obsesiile și compulsiile se repetă mereu.

 

METODE PSIHOLOGICE PENTRU DEPISTAREA TOC

Scala YALE-BROWN de evaluare a obsesiilor și compulsiilor - Y-BOCS („Yale-Browns Obsessive Compulsive Scale”):

• se face o listă cu 64 de itemi;

• 8 categorii de obsesii (sexuale, contaminare, agresive, religioase, tezaurizare, simetrie, somatice, altele);

• 8 categorii de compulsii (curățare, numărare, verificare, ordonare, repetare, colectare, control, altele);

• se aleg 3 dintre cele mai supărătoare;

• apoi se dă un chestionar cu 10 itemi (cât timp ocupă obsesiile și compulsiile, stresul cauzat, rezistența în fața acestora, controlul lor);

• fiecare item e cotat de la 0 (absent), la 4 (sever);

• scoruri: 0-7 (subclinic), 8-15 (redus), 16-23 (moderat), 24-31 (sever), 32-40 (extrem);

• durata testului e de 20-30 de minute.

             

8. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 

• DEPRESIA: în depresie apare frecvent inhibiția motorie, spre deosebire de TOC unde predomină agitația, iar gândurile sunt în concordanță cu dispoziția, nu sunt legate de complusii, nu neapărat deranjante și sunt îndreptate spre trecut, nu spre prezent sau viitor ca în tulburarea obsesiv-compulsivă.

• TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVĂ: o diferențiere importantă este că în TOC, spre deosebire de tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, apare o disfuncționalitate majoră pe plan social, profesional și familial, simptomatologia fiind mai severă (în tulburarea de personalitate apar trăsături ca rigiditatea, indecizia, lipsa generozității, sacrificiu în muncă).

• TULBURĂRI ALE CONTROLULUI IMPULSURILOR (joc patologic de noroc, cleptomania, piromania, tricotilomania, cumpărături compulsive, autovătămarea prin tăiere, tulburarea explozivă intermitentă): înaintea manifestării impulsive apare tensiunea (nu anxietatea, ca în TOC), iar după desfășurarea comportamentului impulsiv apare recompensa și scăderea în intensitate a tensiunii.

• TULBURĂRILE ANXIOASE: în TOC poate să apară anxietatea, dar ca urmare a obsesiilor, iar în tulburările anxioase lipsesc compulsiile.

• TULBURĂRILE TICURILOR: ticurile nu sunt precedate de idei obsesive.

• TULBURĂRI PSIHOTICE (schizofrenia, tulburarea delirantă etc.): în psihoze apar tulburări de percepție (halucinații), idei delirante (spre deosebire de ideile obsesive, față de acestea nu există critică, subiectul fiind convins de veridicitatea lor, nu luptă să le combată), conștiința bolii fiind absentă. 

• TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ: ideile sunt canalizate pe frica de a avea o boală gravă (cancer, SIDA etc.).

• TULBURAREA DISMORFICĂ: aici există o preocupare excesivă pentru un presupus defect fizic.

• TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR: în acest caz preocupările se limitează la alimentație și greutatea corporală.

 

9. TRATAMENTE PENTRU TULBURARE OBSESIV-COMPULSIVĂ

 

A. TULBURARE OBSESIV-COMPULSIVĂ: MEDICAMENTE (TRATAMENT FARMACOLOGIC):

 

• ANTIDEPRESIVE:

INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI (ISRS) - de primă intenție: escitalopram 20-30 mg/zi, paroxetina 20-40 mg/zi, sertralina 50-200 mg/zi, fluvoxamina 20-300 mg/zi, fluoxetina 20-60 mg/zi;

INHIBITORI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI ȘI NORADRENALINEI (IRSN): venlafaxina;

AGONIST ALFA2: mirtazapina, clonidina;

TRICICLICE: clomipramina până la 250 mg/zi.

Dacă nu se obține un răspuns după 6-8 săptămâni, atunci se cresc dozele sau se schimbă antidepresivul, iar dacă după 3 luni nu se ameliorează tabloul clinic, se adaugă următoare clasă de medicamente:

 

• ANTIPSIHOTICE (aripiprazol, olanzapina (2,5-10 mg/zi), risperidona (3 mg/zi), haloperidol, quetiapina, amisulprid).

Alte variante de tratament ar fi litiul (300,600 mg/zi), clonazepamul, trazodona, buspirona (30-60 mg/zi), beta-blocante, clonidina, triptofanul, terapia electroconvulsivanta (TEC), tratament neurochirurgical (cingulotomia anterioară și capsulotomia anterioară).

 

Durata tratamentului este de 6-12 luni.

 

ATENȚIE! Planul de tratament este elaborat exclusiv de către medicul specialist, în funcție de simptomele și starea specifică a fiecărui pacient! NU se administrează tratament farmacologic fără acordul unui cadru medical specializat!

 

POTI VERIFICA PROSPECTELE MEDICAMENTELOR AICI : ANMDMR – Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România

 

B. TULBURARE OBSESIV-COMPULSIVĂ: TRATAMENT NATURIST

5-Hidroxitriptofan este un aminoacid precursor al neurotransmițătorului serotonină.

Sunătoarea este cunoscută pentru proprietățile anxiolitice și antidepresive.

 

C. TERAPII PSIHOLOGICE CARE TRATEAZĂ COMPORTAMENTUL OBSESIV-COMPULSIV 

 

a) terapia comportamentală: obiectivul este reducerea anxietății

 

          1. desensibilizarea sistematică:

• se face o listă cu situațiile ce induc anxietatea, de la cea mai puțin stresantă, până la cea care produce maximul de stres;

• se face confruntarea cu situația respectivă, imaginându-și sau expunându-se în realitatea virtuală/reală;

• se asociază tehnici de relaxare și programe de reducere a numărului de compulsii.

           2. prevenirea răspunsului:

• este o tehnică cognitiv-comportamentală;

• se identifică situația ce induce compulsia;

• apoi se induce situația respectivă, se expune pacientul, crescând tot mai mult timpul și numărul de expuneri.

 

b) terapia cognitivă:

 

• se concentrează pe reinterpretarea cognițiilor în ceea ce privește perceperea pericolului și pe tipuri de gânduri iraționale, având consecință modelarea/reducerea comportamentelor dezadaptative din TOC;

• tehnicile bazate pe restructurare cognitivă se concentrează pe identificarea, conștientizarea și modelarea gândurilor iraționale, lucru care se realizează împreună cu terapeutul în cadrul ședințelor de psihoterapie cognitiv-comportamentală.

 

c) terapia familială

 

Este deosebit de importantă psihoeducația, pentru ca membrii familiei să înțeleagă tulburarea obsesiv-compulsivă, să nu învinovățească pacientul, dar nici să nu accepte necondiționat cererile acestuia.

 

10. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

 

Evoluția este cronică, fluctuantă. Daca debutul este în copilărie sau adolescență se poate instala o remisiune la vârsta adultă. Comorbiditățile și lipsa tratamentului pot complica evoluția.

Dacă este asociată cu o tulburare de personalitate, prognosticul este unul invalidant.

Așadar, tulburarea obsesiv-compulsivă este o afecțiune cu implicații severe asupra sănătății psihice a unei persoane, motiv pentru care necesită colaborarea cu un medic pentru a fi diagnosticată și tratată corect, acest articol având doar un rol informativ! Pentru consultații ne puteți contacta la psy-med.ro » Contact

 

BIBLIOGRAFIE:

 

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-5, Manual de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale, București: Editura Medicală Callisto, 2016, ISBN 978-606-8043-14-2;

• ORGANIZAȚIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂȚII, ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic clinic, București: ALL EDUCATIONAL, 1998, ISBN 973-9392-73-3;

• PRELIPCEANU DAN, Psihiatrie clinică, București: Editura medicală, 2011, ISBN 978-973-39-0719-0;

• FODOR LIANA, Elemente de diagnostic și tratament în Psihiatrie, Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2006, ISBN 973-693-179-X;

• MICLUȚIA IOANA, Psihiatrie, Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2010, ISBN 978-973-693-337-0;

• TUDOSE FLORIN, CATĂLINA TUDOSE, LETIȚIA DOBRANICI, Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, București: Editura Trei, 2011, ISBN 9789737075512.

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   By Dr. Bindilă Cristian